AtualAnteriores → Edição nº 111

INFORM@TIVO

 

ESPECIAL

 

Projeto Glosa Zero: Treinamento da Amil na AHESP

Foi com o auditório cheio que a Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo recebeu a equipe da Amil, na última terça-feira, dia 19, para dar um treinamento e prestar orientações ao credenciado hospitalar. Cerca de 60 representantes de estabelecimentos associados e não associados tiveram a oportunidade de conhecer de forma mais detalhada os processos da operadora, que passaram e ainda passam por mudanças e, mais do que isso, fazer seus questionamentos e sanar dúvidas.

De acordo com o assessor de Convênios da AHESP, Dr. Walter Valle, o evento foi programado pelas partes, após reuniões em que a entidade levou as queixas recorrentes dos hospitais quanto às glosas praticadas pela Amil, que há meses estavam sem respostas e ouviu a alegação de que muitas eram decorrentes de erros dos credenciados no envio dos arquivos.

Embora tenhamos mostrado, em várias oportunidades, que muitas das glosas não são decorrentes de problemas de sistema, achamos que um treinamento seria proveitoso para melhorar o relacionamento com os hospitais. No entanto, nos próximos meses, queremos retomar a questão para ver como as coisas estão caminhando, uma vez que a Amil se colocou à disposição para atingir o que estão chamando de Projeto Glosa Zero”, informou o Dr. Walter.

Para apresentar o Projeto Glosa Zero Nacional e passar orientações de seus processos operacionais, a Amil esteve representada por uma equipe com 12 pessoas. Entre elas, as diretoras médicas de Gestão de Rede Nacional, Dra. Cristina Mendes, e de São Paulo, Dra. Regina Duarte, além da Gerente Nacional, Vera Vianna, da Gerente do Projeto, Maria Melo, e dos profissionais da área de processamento, a enfermeira Cristiane Griffo e o médico Dr. Vinícius Isaac Pires, que conduziram a maior parte da explanação técnica.

Ao abrir o encontro, depois de agradecer a AHESP por oportunidade considerada muito importante, a Dra. Cristina Mendes se mostrou ciente da existência de problemas de ambos os lados, informou que a operadora passou por muitas mudanças internas e externas que geraram muitos conflitos com a rede e apresentou a nova composição das diretorias. Segundo ela, no passado, a DIMED era a única diretoria de acesso dos prestadores e, hoje, devido ao crescimento da Amil e às necessidades de melhorar os processos, foi divida em três: DIGS – Diretoria de Gestão de Saúde (cuida do beneficiário, prorrogações, autorizações); DIGREM – Diretoria de Gestão da Rede Médica (relacionamento, credenciamento, negociação) e DIOBEN – Diretoria Operacional (cuida do processo de contas médicas e cadastro).

Não queremos ter de forma alguma glosa com o prestador, isso traz conflitos, isso traz perdas pra todos e, então, o que a gente quer é ter uma conta médica transparente e com muita acurácia em todo processo, para que não tenha conflito e que ninguém tenha perdas. Nós não temos que gastar nossa energia, como tem ocorrido, discutindo o que foi glosado e o que não foi glosado. Temos que gastar nossa energia para tomar conta dos nossos clientes, dos nossos pacientes, que é nosso maior objetivo. Para isso, queremos transparência nas nossas relações e estamos aqui exatamente para isso, trazendo nossos processos e explicando para vocês como a gente trabalha. Tivemos muita dificuldade aí no passado e estamos trabalhando bastante, nos esforçando muito, para poder ter um processo muito mais linear”, afirmou a Dra. Cristina.

Clique aqui e confira a íntegra dos depoimentos do Dr. Walter (AHESP) e da Dra. Cristina (Amil) sobre os objetivos do treinamento.

Para abrir efetivamente o treinamento, foi chamada a gerente do Projeto Glosa Zero, Maria Melo, que dividiu as apresentações com os profissionais da área de processamento de contas da DIOBEN, Cristiane e Vinícius. Durante todo tempo, no entanto, os participantes puderam interagir, manifestando suas dúvidas e fazendo perguntas específicas, que eram respondidas pelos profissionais dos respectivos setores da Amil.

No intervalo do café e no término do evento, o Informativo AHESP entrevistou alguns participantes, cujas avaliações podem ser conferidas em matéria nesta edição. A Dra. Regina, diretora médica da Gestão de Rede de São Paulo, também fez sua avaliação ao final, reiterando que foi um treinamento global, inicial, mas que a Amil se coloca à disposição para treinamentos específicos e individualizados, que podem ser por web ou presencial. “Esperamos que, daqui para frente, possamos ter um contato prestador a prestador, resolvendo problema a problema”, complementou.

Confira a íntegra da avaliação da Dra. Regina, clicando aqui.

A Amil informa que o canal de atendimento aos credenciados é o

NACC – Núcleo de Atendimento ao Cliente Cadastrado – (11) 3004.1050

nac@amil.com.br

 


ESPECIAL – REPERCUSSÃO

 

Participantes analisam o Treinamento da Amil realizado na AHESP

A programação apresentada pela operadora aos cerca de 60 participantes que compareceram à AHESP no último dia 19 foi dividida em duas partes:

Parte 1:

Parte 2:

Ao final do encontro, a Amil solicitou que os participantes preenchessem uma avaliação própria da operadora. Já o Informativo AHESP colheu algumas avaliações durante o intervalo e também após o encerramento:

Estou no hospital há pouco tempo, desde setembro. Nunca trabalhei em hospital, sempre em operadora. Estou gostando porque estou do outro lado e acho que o treinamento de hoje está sendo muito bom, muito explicativo, super fácil e estou entendendo tudo. Acredito que será possível sanar alguns problemas que estão ocorrendo; não digo todos porque muita coisa depende de outros departamentos, do entendimento de cada departamento e, por isso, acho que cabe a cada um que está aqui levar para seu hospital e tentar repassar essas informações, reforçar, ficar sempre acompanhando e cobrando porque se não a gente nunca sabe o resultado. Creio que temos interesse em melhorar. Aliás, acho que é do interesse de todos, prestadores e operadoras.– Kyoko Sugai, Supervisora Comercial do Hospital Santa Cruz.

Na teoria, eu acho que está sendo muito válido, só que, na prática, não funciona desse jeito. Isso porque a Amil é uma entidade muito difícil. Eles já estiveram lá no hospital em março, fizeram uma reunião com a gente, nós tentamos fazer mais ou menos o que eles queriam e as glosas permanecem. Eu tenho glosas recursadas de dezembro de 2014 que, até agora, não me foram pagas e não é falta de tentar negociar. Eles não pagam praticamente nada! Tudo que precisamos falar não tem uma pessoa específica para ser procurada. Agora, quem está tratando dessa parte é minha gestora administrativa, porque nosso fluxo de glosa está muito alto e estão muito difíceis as tratativas com eles! O treinamento em si, por enquanto, está ótimo, mas, como falei, a teoria é ótima e a prática está se mostrando muito difícil!– Adeilde Santos Assumpção, Recurso de Glosas do Hospital Infantil de Santos.

Gostei bastante do treinamento e gostaria que ele fosse mais extensivo. Achei que o tempo foi curto. Vim com o propósito de resolver alguns problemas que têm ocorrido e creio que alguns serão resolvidos.– Albenice Figueroa Alves, do Hospital Cruzeiro do Sul.

Achei o treinamento interessante, mas só que o problema principal que eles têm, pelo que eu vi, não vão resolver a médio prazo. É o que? Você mandar um arquivo  de faturamento e eles criticarem o arquivo no momento que você mandou. Pra mim, enquanto eles não fizerem isso, será impossível a glosa zero que eles estão querendo.– Dezinaldo de Oliveira Junior, do Hospital São Lucas de Santos.

Na verdade, a maioria das ferramentas apresentadas eu já conhecia, mas para quem não conhecia foi bom. Creio que existem coisas mais específicas para resolver os problemas com os hospitais, mas acho que foi o pontapé inicial e, por isso, eu gostei.– Eduardo Galhardo, do Hospital Santa Rita.

Achei que o treinamento foi bom, mas não dá para avaliar de imediato o nível de satisfação pelo curto tempo da explanação do tema e dos processos, que são muito detalhados. No geral, foi muito bom e adorei a atenção que a Vera Viana deu para nós. Espero realmente que eles consigam melhorar o relacionamento com os prestadores, que é o que mais precisamos, eu e meus colegas, ou seja, da melhoria no relacionamento.– Carmem Lúcia Lima, Gerente Comercial do Hospital Bom Clima.

Foi meu primeiro treinamento junto à Amil e achei interessante as pontuações feitas pelos participantes e esse contato com os trabalhadores da Amil. Para mim, o mais interessante de tudo é essa troca que estamos fazendo aqui entre os hospitais, conhecendo outras realidades, que eles também sofrem para fazer os recursos, os tipos de glosas etc. Portanto, acho que foi válido.– Paula Buck, Enfermeira do Departamento de Contas a Receber do Hospital Vera Cruz.

 “Acho que foi importante a intervenção da AHESP para que acontecesse esse encontro, porque nosso maior problema é o de comunicação, pois a gente tenta entrar em contato com eles e não conseguimos obter resposta. Essa reunião ajuda muito! Nós já participamos de alguns treinamentos na Amil, mas aqui, tendo as pessoas que hoje vieram, é um passo importante para que a gente consiga resolver os problemas.– Luiz Antonio de Melo Albuquerque, Supervisor de Recursos de Glosas do Hospital Santa Cruz.

 


SAÚDE SUPLEMENTAR

 

Fator de Qualidade: Readmissão Hospitalar deve ser informada até 10 de março

Já está disponível, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o formulário para informes sobre reinternação de pacientes (FormSUS), que deve ser preenchido pelos hospitais credenciados à rede de atendimento de operadoras de planos de saúde. Esse é um dos indicadores de qualidade que serão levados em consideração na avaliação e cálculo de reajustes aplicados a contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviço, quando não houver acordo entre as partes na livre negociação.

O indicador de Readmissão Hospitalar é um dos critérios para que o estabelecimento alcance reajuste de 100% do IPCA. Para tanto, além de terem baixa reincidência de internação, os hospitais devem seguir as regras de segurança do paciente estabelecidas pela Anvisa e, também, estar em dia com o envio de informações por meio da TISS.

Os estabelecimentos de saúde poderão fornecer os dados de Readmissão Hospitalar pelo FormSUS até o dia 10 de março. Após a análise da ANS, será divulgada a lista daqueles que terão direito a reajuste de 100% do IPCA.

Além de medir a taxa de pessoas que retornaram ao hospital em até 30 dias desde a última vez que deixaram a unidade após a primeira admissão, o indicador avalia a capacidade progressiva do prestador de serviço em ajudar na recuperação de forma tão eficaz quanto possível. Internações por câncer e obstetrícia são excluídas, pois podem integrar o plano de cuidado do paciente.

Esse é um indicador internacional clássico para avaliação da qualidade de atendimento e cuidado prestados ao paciente nos hospitais. Quanto menor for a reincidência de internação, ou seja, quanto menor for a readmissão potencialmente evitável, melhor é considerado o atendimento prestado pela unidade hospitalar”, afirma a diretora-adjunta de Desenvolvimento Setorial da ANS, Michelle Mello.

Para saber todos os detalhes sobre os critérios dos indicadores de aplicação do Fator de Qualidade, acesse a Nota Técnica Nº 34, clicando aqui.

Novas Regras para Operadoras

A partir de 15 de maio, entram em vigor as novas regras de atendimento prestado por operadoras de planos de saúde, nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.

As medidas foram definidas pela ANS na Resolução Normativa nº 395 e, em caso de descumprimento, a multa varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil.

As novas regras são referentes a Atendimento Presencial, Atendimento Telefônico, Protocolo de Atendimento, Prazo para Resposta às Solicitações de Atendimento e Negativa de Atendimento.

As novas regras de atendimento, no entanto, estão sendo questionadas pela Proteste Associação de Consumidores, que já encaminhou ofício à Agência. Em nota, a Associação disse que “critica a limitação das novas regras aos atendimentos relacionados à cobertura assistencial e o fato de a ANS ter deixado de lado os atendimentos referentes a informações e reclamações de natureza não assistencial, como rescisão ou qualquer outra demanda ligada ao serviço prestado pela operadora”.

 


FBH

 

Em Ofício à ANS, entidade hospitalar apresenta reclamação em face das Operadoras de Saúde.

No último dia 14 de janeiro, a Federação Brasileira de Hospitais protocolou Ofício encaminhado ao presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Dr. José Carlos de Souza Abrahão, apresentando reclamação quanto à postura das Operadoras de Planos de Saúde.

No documento, a FBH registra o recebimento de denúncias de hospitais de todo país sobre a elaboração, pelas operadoras, de cláusulas contratuais em desacordo com as determinações da Agência Reguladora, em especial, com relação às regras de reajuste dos serviços contratados estabelecidas pela Resolução Normativa nº 391, que define o IPCA como índice.

A Federação Brasileira de Hospitais relata que há denúncias de que operadoras estão elaborando contratos com cláusulas nas quais o índice de reajuste não é o IPCA apurado, mas, sim, mera fração do mesmo, o que viola frontalmente as determinações da ANS.

Diante de tal situação, a entidade solicitou o recebimento e processamento da representação para que, ao final do procedimento administrativo, sejam tomadas as medidas necessárias e previstas.

Em entrevista para o Informativo AHESP, o presidente da FBH, Dr. Luiz Aramicy Bezerra Pinto, explicou a medida:

Os prestadores de serviços estão encontrando uma série de dificuldades quando da negociação da renovação de seus contratos. Depois de muita discussão, nós tivemos a Lei 13.003, que define duas coisas de suma importância. Em primeiro lugar, o prazo de validade do contrato e, em segundo lugar, o índice de reajuste. Isso depende exclusivamente de uma livre negociação entre as partes e, quando não acontece e não se chega a um acordo com relação ao reajuste, deve ser usado o índice definido pela ANS, que é o IPCA. No entanto, as operadoras estão oferecendo índices bem abaixo dos preconizados pela Agência Reguladora, desobedecendo à lei. Nós fizemos um documento para o presidente da ANS, Dr. José Carlos Abrahão, no sentido de que ele arbitrasse essa situação, fazendo valer sua posição na Agência, para que não viesse a desmoronar todo um trabalho de anos feito no sentido de um relacionamento profissional entre as partes e com muita transparência. Portanto, a Federação tomou uma medida acautelatória.

Até o fechamento desta edição, a Federação Brasileira de Hospitais não havia recebido nenhum tipo de retorno da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ed. Anteriores